情報提供提出書類

保護施設入所依頼に伴う調査書「Excel」

福祉事務所が、入所を希望される方の生活状況や支援の必要性を確認するために作成する書類です。 現在の生活の様子、健康状態、支援が必要な理由などが整理され、入所判定の参考として使用されます。

 

入所委託書「Word」

一時入所委託書「Word」

生活保護法第38条に基づき、福祉事務所が救護施設へ入所措置を行う際に発行する委託文書です。

 

ADL調査票、IADL調査票「Googleフォーム」

ADL調査票「Excel」

IADL調査票「Excel」

入所希望者の生活機能（ADL）および生活関連動作（IADL）を評価し、支援必要性を把握するために関係機関が作成する調査書です。 身体機能・認知機能・生活能力の状況を整理し、入所判定会議における支援区分や必要支援量の検討資料として使用されます。

 

内科健康診断内容「Excel」

入所希望者の健康状態・既往歴・服薬状況・治療継続の要否等を確認するために、医療機関（内科）で作成する診断書です。 生活保護法に基づく入所判定において、医療的支援の必要性や施設での生活適応を判断するための基礎資料となります。

 

それぞれダウンロードは可能ですが閲覧にはパスワードが必要です。施設の代表までご連絡ください。
0985-30-2201　担当：泉・栗田